一、背景
2015年，江苏省按照国家医改统一部署，实施了药品零加成改革。为达到“保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加”的改革目标，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），明确了“通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制”的配套要求；中共江苏省委 江苏省人民政府《关于深化医药卫生体制改革 建设现代医疗卫生体系的意见》（苏发〔2015〕3号）提出“2.着力深化公立医院改革……实施城市公立医院价格改革方案，合理提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格……加快建立有利于费用控制、以合理成本定价为基础的价格动态调整机制”。
二、现状
江苏省药品零加成改革已经过了4年多时间，但部分反映诊疗、手术、护理、床位和中医服务的医疗项目收费标准长期偏低，与实际发生的成本偏离太大，严重影响了医务人员开展的积极性，制约了相应学科建设及诊疗技术发展。比较典型的有以下几方面：
（一）护理项目收费偏低
护士在吸痰护理服务中，花费大量的时间、精力、体力为患者提供精细、舒适化的护理服务，但收费价格很低且政府定价项目内涵不合理。“吸痰护理（5.7元/次）与机械辅助排痰不得同时收取且吸痰护理日收取不得超过2次”，医院神经内外科、呼吸内科、心内、心外科等科室的ICU病房内，病人每天每隔一段时间就要进行吸痰护理，吸痰次数远超过两次，一天只能收取两次吸痰费用（合计为11.4元）不能很好地体现提高体现医护人员技术劳务价值。
大换药、特大换药等护理项目按创面面积收取费用，而外科手术创面都呈线型创面，创面面积较小，只能按照中小换药收取。实际外科、骨科手术虽创面小，但消毒换药面积都比实际面积大很多，一次换药所用消毒耗材远超实际收费费用。不仅成本无法足额收取，技术价值更无法体现。
（二）物理治疗及康复类医疗服务项目和中医及民族诊疗类项目收费偏低
康复类（编码3402类）医疗服务项目和中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿治疗、中医肛肠、中医特殊疗法等服务项目，主要依靠人力，大部分由治疗师进行一对一进行治疗，耗时长、人工成本高，如“平衡功能训练7.8元/次”，收费定价畸低，其他的物理治疗及中医及民族诊疗类项目收费标准都是如此，收费定价使康复科医生感到远不如街面上推拿、按摩店从员人员体面。
当患者确诊为耳石症时，大部分患者进行人工手法复位即可减轻症状，但耳石症人工复位亦无物价编码收费。类似很多物理治疗存在收费低或无项目收费问题。
（三）部分诊疗类医疗服务项目收费偏低
部分诊疗类医疗服务项目的操作风险大，技术含量高、治疗环境要求严荷，但政府定价与医务人员的付出、医院的物料消耗等严重不对等，实际成本远远高于收费标准。如：体被系统类医疗服务项目如“ 黑光治疗13元/每部位”，“皮肤赘生物电烧治疗6.5元/次”；再如“腹腔穿刺术52元/次”、“心包穿刺术120元/次”、“肾穿刺术130元/次”、“肝穿刺术156元/次”、“肾周脓肿引流术208元/次”、“经皮肝穿胆道引流术(PTCD) 403元/次”。
（四）苏南苏中苏北医疗服务收费标准定价存在不合理差异
按照江苏省现行医疗服务项目价格政策，对于护理、手术、治疗等项目中的同一项医疗服务实行苏南、苏中、苏北三级递减式定价，如：等级护理收费标准，苏南苏北同类医院相差6--7元；再如：吸痰护理收费标准，苏南三类医院收费7元/次，苏北三类医院收费5.7元/次，护士为病人提供同样的医疗服务，消耗全省阳光采购平台上成本相同的医用材料，但医疗服务项目定价差异却太大。
（五）新增加的医疗服务项目无法收费
随着人口老龄化加剧和信息技术的广泛融合，国家印发了太多的文件鼓励公立医院开展医养结合业务和互联网+健康服务，目前医养结合收费、互联网+护理项目延伸服务收费不明确，收费标准及项目名称不全。
(六)药品零差率政策实施后，财政补偿不到位
2015年11月国家实施药品零差率政策，我院每年取消的药品加成净损失三千多万，而财政拨款每年只有五、六百万，缺口较大，希能增加财政补偿力度。
三、建议
为了营建公平竞争的执业环境，推动公立医院持续健康发展，合理体现医务人员的劳动价值，全面深入落实国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)，以及中共江苏省委 江苏省人民政府《关于深化医药卫生体制改革 建设现代医疗卫生体系的意见》（苏发〔2015〕3号）等文件精神建议如下：
(一)为体现护士技术劳动价值、体现专科护理特色，建议增加专项护理技术，如造口护理、PICC等;专病护理技术，如糖尿病护理等；专科护理技术，如新生儿喂奶、胎心听诊、各种护理评估等收费项目。
(二)建议江苏省医保局合理调整治疗、康复及中医及民族诊疗类医疗服务价格，并完善其服务项目内涵，取消苏南、苏中、苏北相同医疗服务项目的差异化定价政策，完善新产生的医疗服务项目定价或下放定价权限。
(三)增加医养结合类的特需项目收费，上报市级主管部门备案即可。